《药疹的诊断2》ppt课件.ppt

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药疹的诊断、鉴别诊断与治疗,上海第二医科大学瑞金医院皮肤科 郑 捷,ADR 与 CDR,药物不良反应adverse drug reaction, ADR是指在疾病的预防、诊断、治疗或功能恢复期,所用药物在正常用 量情况下引起的一种有害且非预期的反应,而药疹(drug eruption则是主要发生在皮肤及(或)粘膜上的药物不良反应。 据统计,药疹或药物性皮炎(dermatitis medicamentosa)占ADR的1/4-1/3,故有皮肤药物不良反应(cutaneous drug reactionsCDR)之称。药物不良反应白古有之但以医药学发达的时代特别是在20世纪后叶最为突出。不但发病率逐渐增多且由于医药工业的不断发展新药的不断问世,新型的药物反应也不断地出现。因此ADR是一类不断发展的疾病,可见于临床各科一旦发生常常影响对原有疾病的处理重者还可危及生命,而药疹又常易与多种发疹性疾病相混淆。,为什么要重视药疹的诊断与治疗,部分患者经常服用同一药物均无“药疹”,此次却发生“药疹”,以后再使用同一药物仍无药疹 老年人细胞免疫功能降低但“药疹”的发生率却高于中青年 别嘌呤醇、卡马西平、氯丙嗪等重型药疹在接受激素治疗中病情时常会出现反复,特别是在大剂量、长时期的糖皮质激素治疗过程中 加大激素用量、延长使用时间对病情并无益处,而在皮疹出现反复时往往伴有程度不同的发热,药疹的定义,药疹系药物通过注射、内服、吸入等途径进入人体后因变态反应引起皮肤粘膜炎症的表现,严重者可累及机体的各个系统 20世纪60年代磺胺、解热镇痛、青霉素、苯巴比妥 20世纪90年代头孢类抗生素、其余依次为抗痛风药、解热镇痛药、氯丙嗪 磺胺类由21.6降为11.5,流行病学,药疹的发病情况呈现出逐年上升的趋势。这与药物 的种类日益增多、药物的滥用以及公众对 ADR 和监测 报告制度的重视程度加强均有关系。在所有 ADR 中, 药 疹发病率最高。据 1997 年英国药物安全委员会收到的 ADR 报告中, 27为皮肤过敏反应。2002 年北京市第四 季度 ADR 报告中, 45.5 127/ 279有皮疹发生。2004 年 北京医院 ADR 报告中, 皮肤过敏反应占 51, 其中住院 患者中药疹发病率约为 3。,,ADR 中药疹发生率高的原因主要有以下三方面皮肤是全身最大的器官, 容易受累;皮肤是一个免疫器官,有丰富的免疫效应细胞, 容易发生变态反应; 皮疹位于体表, 并往往伴有瘙痒, 和其他器官不良反应相易于发现。 几乎所有的药物都可引起药疹, 但最常发生药疹的药物类型主要有抗生素类、 解热镇痛剂、 心脑血管药、 镇静催眠药、 抗癫痫药、 生物制品、 疫苗以及中药。,,国外文献报道最常引起药疹的前 10 种药物分别是阿莫西林、 磺胺甲恶唑、 氨苄西林、 血液制品、 半合成青霉素、 头孢菌素类、 红霉素、 肼屈嗪肼苯哒嗪、 青霉素 G、维生素 B12。,药疹的发病机制,免疫性反应即变态反应,多数药疹由药物变态反应引起,其发生机制比较复杂。有些药物是大分子物质,可有完全抗原的作用,如血清、疫苗及生物脏器和蛋白制品等。更多的药物是低分子量化合物。这些药物本身或其代谢分解产物属于半抗原,没有抗原性,需在机体内和高分子量的载体(蛋白质、多糖、多肽)通过共价键结合,才成为完全抗原。 由变态反应引起的药疹特点是只发生于少数对药物过敏的服药者,对多数人则不发生反应;皮疹与药物的药理作用无关,与服药量无一定的相关性,正常量或小剂量均可诱发;有一定的潜伏期,初次用药一般需经约420天,多数经78天的潜伏期后才发生药疹;已致敏者重复用药时,数分钟至24小时之内即可发生;皮疹形态各式各样,很少有特异性,一个人对一种药物过敏,在不同时期可发生相同的或不同类型的药疹;药疹治愈后,如再用与致敏药物化学结构式近似的药物,常能再发药疹,称交叉过敏。在药疹的高潮时,甚至一些结构不同的的药物也能诱发过敏,称多原过敏;抗过敏药物如皮质类固醇激素治疗常有效。,药物过敏反应的变态反应分型,传统的变态反应理论不能解释以上现象,药疹的发生可能有着更为复杂的机理,除与药物及个体易感性有关外,还应有其它因素的参与 感染,尤其是病毒感染在药疹的发生、发展过程中起作用,EB病毒引起的传染性单核细胞增多症使用氨苄西林后皮疹发生率100,对照组仅9情缓解后再次服用几乎不发生药疹 Pullen et al. Lancet, 1967;21176 在卡马西平、SASP和布洛芬诱发的DRESS血清中检测到高滴度的抗HHV-6 IgM和IgG,皮损中发现HHV-6 DNA Descamps et al. Arch Dermatol, 2001;137301 HIV感染者在接受TMP-SMZ治疗时60发生皮疹,却很少在HIV阴性的免疫缺陷者诱发药疹;氨苯砜、卡马西平、青霉素类、喹诺酮类等在AIDS中极易诱发药疹 Levy et al. Drug Saf, 1997;161 感染CMV时服特比萘芬易发药疹,而在非急性感染期服是安全的 Carducci et al. JEADV, 2004;18201,(二)非免疫性反应,1效应途径的非免疫活化某些药物如阿司匹林、鸦片类药物、多粘菌素B及放射造影剂等为组胺释放剂,可使肥大细胞及嗜碱性粒细胞脱颗粒释放组胺引起荨麻疹及血管性水肿。某些药物如阿司匹林及非类固醇抗炎剂,可通过对花生四烯酸(arachidonic acid)代谢中的环氧化酶(cyclooxggenase)的抑制而使前列腺素的合成减少,在这种情况下,花生四烯酸代谢中的脂氧化酶功能增强而产生的炎症介质白细胞三烯(LTB)增多,从而使炎症增强,易发生药疹。 2过量反应.用药剂量过大引起的药疹称为中毒性药疹。有些药物的治疗量与中毒量十分接近,安全范围小,容易发生中毒性反应,如氨蝶呤(白血宁)、甲氨蝶呤等常引起口腔溃疡及出血性皮疹及白细胞减少等。 3蓄积作用有些药物排泄较慢,或患者有肝肾功能障碍;或者药物剂量虽然不大,但用药时间过久,均可造成药物蓄积而诱发药疹,如碘化物、溴化物所引起的痤疮样皮损。砷剂积蓄在皮肤中可引起色素沉着,晚期可引起角化过度甚至发生皮肤的鳞状上皮癌。服用某些药物后,经日光照射后而发生药疹,其机制可分为两类光变态反应,药物在光的影响下转变为抗原性物质,引起变应性药疹,只见于较少数药物光敏患者。常见的可致光敏的药物如磺胺类、吩噻嗪类、四环素族、避孕药及灰黄霉素等。光毒性反应,系由内服或局部接触光感物后,吸收中波及长波紫外线较多,达到一定能量时,产生对细胞的损伤,可发生在任何服用较大量药物及日晒较长者,不属于药物过敏反应。,常见药疹的临床分类,1、荨麻疹型药疹. 2、麻疹样或猩红热样药疹 3、固定性药疹 4、多形性红斑 5、剥脱性皮炎 6、大疱性表皮坏死松解型药疹 以上6种类型药疹是临床中常见或比较常见的,还有一些类型则相对少见或偶见,如痤疮样疹、紫癜、血管炎型、扁平苔藓样皮疹及光敏皮炎型等,,临床上将病情严重、死亡率较高的重症多形红斑型药疹、大疱性表皮松解型药疹及剥脱性皮炎型药疹称为重型药疹。,一,荨麻疹型药疹,表现为大小不等的风团,与非药物引起的荨麻疹在形态上不易区分,常由青霉素、头孢类、呋喃类药物以及血液制品引起 。 由注射异种动物血清引起者,其特征为先在注射部位皮肤发生瘙痒,继之出现红斑和水肿,发热可轻可重,可伴有头痛、关节痛、淋巴结肿大、肾炎、水肿、血沉增快等全身表现,约50患者可发生关节炎,特别是常累及大关节,称为血清病型反应。 阿司匹林和非甾体抗炎药可诱发非免疫性荨麻疹 血管紧张转换酶抑制剂可导致严重的血管性水肿,,,二,麻疹样或猩红热样药疹,常由青霉素、头孢类、大环内酯类、喹诺酮类、抗癫痫药等引起,为最常见的药疹 .常于用药后1-2周内发生,偶于停药后几天内发生。 特点是全身出现对称性泛发性红斑,类似麻疹、风疹和猩红热。皮疹在15 d内迅速布满全身,麻疹样红斑为密集而均匀分布之粟粒大红色斑疹、斑丘疹,而猩红热样红斑为弥漫性潮红斑,压之均褪色。有时这2种皮疹可在同一患者身上同时或先后出现,可伴有轻度全身症状,但其程度较麻疹或猩红热轻。 如果没及时停药可进展为重症药疹。,腰背部麻疹型药疹,,,,,,三,固定性药疹,常由磺胺类、解热镇痛类等药物引起,以往较常见 特点是在服药后数小时至数天后在某部位先感皮肤瘙痒,继之出现红斑,严重者在红斑中央出现水疱或大疱。疱壁一般松弛,可自发或经磨擦而破溃,形成糜烂或渗出性创面。此型皮疹约80发生于外阴部,尤其多见于男性的龟头、冠状沟或阴囊,其次是同时或单独发生于口周或四肢,少数可发生于躯干,也有报道发生于直肠黏膜,并以便血为首发症状,经肠镜证实为本型药疹.,固定药疹drug eruption fixed,,,,四,剥脱性皮炎,剥脱性皮炎也称红皮病,可由多种原因引起,但药物是重要的引发因素之一,也是严重的药疹之一。早期常为麻疹样或猩红热样药疹,因未及时处理或处理不当致病情进一步加重或皮疹相互融合而致 表现为全身性弥漫性潮红伴肿胀,皮肤皱襞处常有糜烂、渗液、结痂,继之出现大片叶状鳞屑,似表皮剥脱,渗液有臭味,黏膜也可充血、水肿、糜烂等,常伴有畏寒、发热等全身症状,部分患者可有肝、肾、脑等受损而发生黄疸、肝肿大、谵妄、昏迷、蛋白尿等,甚至死亡。皮疹消退时伴有脱屑,四肢常呈典型的套式脱皮,病程可长达1个月以上。,,,,,五,大疱性表皮坏死松解型药疹,常由磺胺类、青霉素、解热镇痛类药物引起。 特点是发病急,患者用药后不久体温即可迅速上升,常可超过40 。皮疹初起于面、颈、双腋下、腹股沟部,开始为红斑,迅速扩大增多,由淡红色变成褐红色或略带铁锈色,12 d后在红斑的基础上发生松弛状的大疱,大疱形态不规则,疱壁薄,易破溃,露出大片红色糜烂性创面,很像烫伤,黏膜部位也可形成大片糜烂及表皮剥脱。全身中毒症状明显,伴有高热和内脏损害,可发生黄疸、肺炎、肾功能下降、血尿等,如抢救及时,经过2周左右病情可逐渐好转,皮疹逐渐消退而痊愈。,,,六,多形性红斑型,常由青霉素、解热镇痛类、别嘌呤醇、抗癫痫药等引起。 以多形性为主,包括红斑、丘疹、水疱、风团等,典型皮疹为黄豆至蚕豆大小,圆形至椭圆形水肿性红斑或丘疹,中央常会起疱,外观如虹膜状或靶形,可发展至水疱或大疱,疱壁一般松弛,破溃后形成糜烂或渗出性创面。患者常伴有全身症状,如发热、关节痛、腹痛、白细胞升高、肾功能下降等。病情严重时,皮疹波及全身,尤以腔口部为甚,发生大片红斑、水疱、大疱、瘀斑,继之糜烂坏死,出现严重的毒血症状,可危及生命,此时称为重症多形红斑(也称Stevens-Johnson综合征)。由别嘌呤醇引起的该型皮疹的患者近年来明显增多 。,,,,,紫癜型药疹,引发药物 多为磺胺类,保泰松,消炎痛,苯妥英钠,巴比妥等。 轻者双小腿出现瘀点或瘀斑,散在或密集,重者四肢、躯干均可累及,甚至伴有粘膜出血,贫血等。可通过型变态反应引起血小板减少性紫癜,或型变态反应出现血管炎而产生紫癜。型反应引起者为血管炎的表现,皮损形态可自风团、丘疹、结节,水疱至坏死溃疡等多种成分,但均有可触及紫癜性损害出现。重者可有肾、消化道、神经系统受累,并伴有发热、关节痛等全身症状。,,,二特殊类型药疹与重型药疹,1急性泛发性发疹性脓疱病 服药后一、二天内发生,伴高热、烧灼感,瘙痒性红斑在数小时内泛发全身,继之脱屑 手、面部水肿,紫癜及虹膜样多形红斑损害 白细胞增多 低血钙、低白蛋白血症、肾功能不全 脓疱细菌培养阴性 角层下或表皮内海绵状嗜中性脓疱,乳头层水肿,血管周围嗜酸性粒细胞浸润,KC局灶性坏死,13由汞单独引起 44由-内酰胺类药物引起 17由大环内酯类药物引起 无报道由磺胺药引起,引起AGEP的药物,,,2大疱性类天疱疮(BP) 类似于经典BP,但 发病年轻 皮损较局限,以下肢为主,或呈多形红斑样损害,粘膜损害发生率高 组织学相似 抗基底膜抗体阴性 停服药物后皮疹完全消退,3天疱疮 以落叶型天疱疮(PF)多见 服药后数月至数年发生 红斑、结痂、脱屑,水疱不多见 PF的亚型红斑型天疱疮,面部有蝶形红斑或皮脂丰富区域红斑 其它类型疱疹样天疱疮,荨麻疹样天疱疮,寻常型天疱疮(PV),水疱和糜烂很轻 天疱疮抗体阳性,,它们均具有真性天疱疮及类天疱疮的一些临床和病理(包括免疫病理)特征。引起的药物主要有巯基类药物如青霉胺、卡托普利、吡硫醇(脑复新)、甲巯咪唑(他巴唑),抗生素如青霉素、利福平,头孢氨苄,吡唑酮类如氨基比林、保泰松还有其他药物如普萘洛尔(心得安)、左旋多巴、磺胺类、巴比妥类等,4结节性红斑 位于胫前或其他部位的皮下痛性红斑结节。组织病理为间隔性脂膜炎 结节性红斑可由感染或药物引起。常见引起结节性红斑样药疹的药物有 磺胺类、 青霉素、 水杨酸类、 安替比林、 避孕药、 溴剂及碘剂等。临床主要表现为红色结节和斑块。 双胫前对称发生疼痛性结节, 表面皮肤逐渐发生红色隆起, 直径约 lmm 大小, 有压痛。结节数从数个至数十个不等, 少数可发生于大腿及上臂。不发生溃疡, 消退后不留瘢痕和萎缩。可伴有发热、 肌痛和关节酸痛。 5皮肤卟啉病 迟发性皮肤卟啉症(PCT)的特征为在光暴露部位的水疱、大疱和溃疡,皮肤脆性增加,色素沉着过度及硬皮病样斑块,手和指部的粟丘疹,多毛,甲分离。 尿液酸化后显示桔红色荧光;尿卟啉增加,粪中粪卟啉和原卟啉都增加。萘普生为最常见的致敏药物,其他如呋塞米,萘啶酸,氨苯砜,萘普酮,维生素B6等都可诱发此类反应。,6光感性药疹 服药曝光 光毒性药疹 红斑水肿,随后色素沉着及脱屑;组织病理可见坏死的KC,少量LC浸润,UV-A、UV-B和可见光都会引起,但以UV-A为主 光变应性药疹 急性期类似荨麻疹、皮炎或苔藓样丘疹;慢性期脱屑及苔藓化伴瘙痒。组织病理表皮棘细胞层水肿,淋巴细胞浸润。即使不再服用光敏药物,再次曝露阳光仍可发生,易引起光敏的药物,NSAIDs 磺胺类 噻嗪类与磺酰脲利尿剂 奎宁和奎尼丁 四环素 乙胺碘呋酮,7血管炎 累及小血管。特点为 可触及的紫癜 风团(24h 紫癜样斑块结节 出血性水疱 溃疡坏死 可累及关节、胃肠、肾脏、CNS、心及肝脏 病理为血管壁多形核白细胞浸润伴白细胞破碎,红细胞外渗,血管壁纤维蛋白样坏死。,8注射维生素K引起的药疹,注射后12周,在注射部位出现 大多有肝脏疾病 瘙痒的红色斑块,损害位置深在,累及真皮和皮下组织,可有水疱形成 皮损最常累及上臂、髋和臀部 髋臀部斑块渐向腰、大腿发展,形成“枪套样” 严重病例湿疹样小丘疹可出现在其它部位 持续13周或更长,可自行复发 对纯维生素K皮内试验阳性,,9药物引起的皮肤色素沉着,发生部位四肢(胫前)、面(额部)、口腔粘膜及光暴露部位 发生机理少数是炎症后色素沉着,多数与致病药物在皮肤内沉积有关 引起药物氯喹、羟氯喹、米诺环素、乙胺碘呋酮、氯苯酚嗪、氯丙嗪,,,10Stevens-Johnson综合症(SJS)和中毒性表皮松解坏死(TEN),SJS 表皮剥离10 初期为多形红斑 躯干和面部 多病因,50药物有关,TEN 表皮剥离30 初起弥漫性或麻疹样红斑 全身泛发 80与用药显著相关,SJS与TEN的共同点,服药后13周起病,再次服药可在数小时或数天内发病 首发症状为发热、不适,3天内皮肤疼痛,烧灼,伴结膜烧灼和瘙痒,口腔和尿道不适 松弛性大疱,部分靶样红斑中央紫癜 皮损相互融合,数小时或数天散布全身 90口腔及口周糜烂,25有结膜炎 尼氏征阳性 贫血和淋巴细胞减少,全身症状重,11.高敏综合征HSS或伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状的药物性发疹(DRESS) 严重的发疹、发热、淋巴结病、肝炎、血液学异常,并可累及其它器官 面、躯干上部和上肢首先累及,尔后下肢 斑丘疹发展为浸润、质硬、毛囊凸现的水肿 红皮病和剥脱性皮炎也可发生 面部浮肿,眶周水肿具代表性 少量紧张性水疱,以毛囊为中心的无菌性脓庖 肺炎、间质性肾炎、心肌炎和甲状腺炎 嗜酸性细胞增多,1500/mm3, 单核细胞增多,典型的DRESS常在首次服药后2-6周出现 抗癫痫药(苯妥英、卡马西平、苯巴比妥)、磺胺、别嘌呤醇、金制剂、氨苯砜和美满霉素 可以完全康复,但症状常持续几周以上,尤其是肝炎、发疹和嗜酸性细胞增多 即使不再服用致敏药物仍可能复发 糖皮质激素可显著改善临床症状,尤其是间质性肺炎。但可提高对人类疱疹病毒6(HHV6)反应的危险性,12. 红斑狼疮样综合征,多出现于长期、 大量服用肼苯达嗪的高血压患者; 普鲁卡因酰胺、 苯妥英钠、 异烟肼、 甲基多巴、 扑痫酮及灰黄霉素也可引起。皮损主要见于面部, 其临床、 病理及血液学表现类似红斑狼疮; 但与红斑狼疮不同的是发病年龄较大, 肾损害较少;贫血、 白细胞减少程度较轻; 停药后临床化验非正常结果可消失;再次用药可再发病。,13.玫瑰糠疹样药疹,常由巴比妥类、 - 受体阻滞剂、卡托普利、灰黄霉素、 可乐定、 甲硝唑、 青霉素等药物引起。 皮损类似玫瑰糠疹, 但无前驱母斑, 也无玫瑰糠疹典型病程。,14. 痤疮样药疹,常由雄激素、 促肾上腺皮质激素、 皮质类固醇激素、巴比妥类、 溴剂、 碘剂、 口服避孕药、 异烟肼、 利福平、 乙胺丁醇等药物引起。皮损类似寻常痤疮, 但皮疹单一, 以炎性丘疹或小脓疱为主, 无粉刺; 皮疹可见于头面、 胸背上部、 四肢远端;皮疹与年龄不相称;有用药史。,15双硫仑样反应 disulfiram-like,双硫仑样反应 disulfiram-like 又称戒酒硫样反应或双硫醒样反应是指双硫仑被人体微量吸收后出现的面部潮红、心悸、呼吸困难等症状,尤其在饮酒后上述症状更加严重。有些药物能抑制肝脏线粒体内的乙醛脱氢酶,使乙醇在体内氧化为乙醛后不能再继续氧化分解,导致乙醛在体内的蓄积,引起乙醛中毒反应。多种药物与乙醇相互作用可以出现双硫仑样反应 disulfiram-like,尤以头孢类多见。 目前临床使用的抗生素硝基咪唑类、呋喃唑酮等也可引起双硫仑样反应,这些药物都能抑制肝脏线粒体的乙醛脱氢酶。,16抗凝剂诱发的皮肤坏死,香豆素和肝素可诱发 机制不同,17硬皮病样反应,许多药物可诱发皮肌炎,如青霉胺,博来霉素,VK,18皮肌炎反应,青霉胺,非甾体来抗炎药,卡马西平和卡介苗,19红人综合征,万古霉素,一药疹的诊断原则,明确的用药史 潜伏期(1-3周或更长;数日或数小时) 发病突然,进展较快,伴有瘙痒或疼痛 发热和全身症状,少数伴脏器损害 皮疹呈多形性,多对称分布 停用致敏药物后皮疹逐渐消退 同一药物在不同个体可发生不同类型的药疹,同一类型的药疹又可由不同药物引起,四与非药物性发热发疹的鉴别,1与病毒细菌感染鉴别 根据病原体 根据病史和受累脏器分析 根据免疫应答的类型 T细胞早期活化标记物CD69 记忆T细胞(CD3CD45Ro) 原始T细胞(CD3CD45Ra) Th1型反应,感染为Th0型,, 1肠道病毒感染柯萨奇病毒、 埃可病毒 皮肤表现有丘疹、 斑丘疹或麻疹样、 风疹样、 猩红热样损害。 多数伴发咽峡炎、 腹泻、 脑膜炎等。 2传染性单核细胞增多症 由 EB Epstein- Barr病毒感染。约 10 15出现皮疹, 应用抗生素后 80有皮疹。除头面部、 躯干上部出现红斑、 斑丘疹或风团样损害外, 常伴有中等度不规则发热, 持续 1 3 周; 扁桃腺炎、 咽峡炎; 全身淋巴结肿大, 压痛; 肝脾肿大, 肝功能异常; 外周血异型淋巴细胞 10 30, 血清嗜异抗体 IgM阳性。 3麻疹 measles 由副粘液病毒 paramyxovirus 感染引起。好发于 8 个月 7 岁的儿童, 近年来成人麻疹发病率明显增加。潜伏期为 714 d, 传播期为出疹前 24 d 至出疹后 25 d。患者有高热、 上呼吸道感染 上感 、 流涕、 咳嗽、 结膜炎。 皮疹先发于耳、周、 面部、 颈部, 然后播散到躯干和四肢。 皮疹为散在,红色斑疹,也可以互相融合。 严重者可有瘀斑。 浅表淋巴结肿大, 皮疹于出现上感症状后 35 d 出疹, 持续47 d 退疹, 具有特征性的体征为 Koplik 斑, 它有确诊意义。 实验室检查中性粒细胞减少, 从血或咽拭子分泌物中可以分离出病毒。一般多发于春季。 4 幼儿急疹 exanthema subitum 本病又名假性风疹 pseudorubella 。它是由人类疱疹病毒 6 型 HHV- 6 感染引起, 潜伏期为 515 d, 主要侵犯婴儿和学龄前 6 个月 3 岁 儿童。发病时有高热 3940.5 , 可伴有抽搐, 持续 35 d, 白细胞减少, 淋巴细胞相对增高。 颈部、 耳后淋巴结肿大, 体温降至正常, 突发全身皮疹, 为弥漫性斑疹, 好发于胸部和腹部, 皮疹密集, 而面部和四肢皮疹较稀疏。皮疹持续 12 d, 即消退。 部分幼儿急疹亦可由 HHV- 7引起。本病的最大特点是先发热, 退热后出皮疹, 退疹后, 患者自愈。 5猩红热具有草莓舌、 口周苍白圈等特征。 6丹毒 发热, 局部红、 肿、 热、 痛, 白细胞和中性粒细胞增高。 另外, 系统性疾病如血液病、 自身免疫性疾病、内分泌疾病等引起的皮肤表现也应和药疹鉴别。,药物热的特点,典型的药物热出现于用药后第710天,若以前接触过这次所用的药物,则可在用后数小时内即出现发热,个别病例可短至1小时或长达25天。药物热的体温曲线无一定规律,任何热型均可出现,多数患者仅表现为发热,而无其他症状,一般情况良好,甚至亦不伴有体温升高所致的心率加快。少数患者症状较重,伴有头痛、肌肉关节酸痛、寒战等,部分病人可伴有其他过敏症状。临床医师对任何接受药物治疗的发热患者,均应考虑到这一病因。若除发热外,还出现了皮疹、哮喘等过敏症状,尤其原发病已有好转,而体温仍高或体温一度下降后再度升高,临床上又找不到引起发热或发热加重的确切病因者,均因想到药物热的可能。若停药后体温在2448小时内恢复正常,则强烈提示药物热;若再次用药后又出现发热则确诊无疑。再次用药后常可于数小时内引发高热,甚至远超原有热度。倘不将致病药物立即停用,则可能引起严重的后果。药物触发试验可能给患者带来痛苦或其他意外,不可轻率实施。对接受多种药物治疗出现发热者,最好是先停用全部药物,待患者体温正常后,再依据治疗需要逐种添加,一一甄别触发情况,以明确哪种药物是致热祸首。,2与系统性血管炎鉴别 紫癜是其共同特征 程度不同的溃疡与坏死 抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA),,系统性血管炎是一组原因不明的、 以非感染性炎症和坏死性血管炎为基本病理改变的结缔组织疾病 ,在临床上常表现为乏力、 皮肤损害、 关节炎、 多系统侵犯和多脏器功能衰竭。系统性血管炎的发病并不少见 ,在西方其发病率高于系统性红斑狼疮 ,与类风湿关节炎相近 ,在我国发病率也不低 ,特别是中老年男性者易患 ,但具体的流行病学资料还没有。系统性血管炎确切病因还不清楚 ,在疾病早期可非特异地表现为发热、 疲劳、 体重减轻、 肌痛、 关节痛、 贫血、 血沉增快等 ,多系统侵犯者常表现为鼻塞、 咳嗽、肺部多个结节性病灶或弥漫性渗出性病灶、 尿检异常、 皮疹、 头痛、 头晕、 周围神经炎等。系统性血管炎与继发性血管炎临床表现和组织学上存在着相互交叉 ,与感染性疾病或肿瘤表现有时也相混淆。一旦脏器受累明显时 ,病变往往进展很快 ,失去治疗时机。系统性血管炎分为原发性血管炎和继发性血管炎。不少自身免疫性风湿病如系统性红斑狼疮、 类风湿关节炎、 多发性肌炎 皮肌炎、 系统性硬化症等以血管炎为基本病理改变 ,归属于继发性血管炎。 ANCA阳性且发病与之密切相关的 WG、 CSS、 MPA 这三种疾病则被统一称之为ANCA相关性血管炎。,药物引起的ANCA相关小血管炎,几乎每类药物均有引起药物性血管炎的报道。Holder等人总结了 1965年至 1999年 12月MEDLINE上报道的药物及其相关的血管炎反应,10种报道最多的导致血管炎的药物为丙基硫氧嘧啶PTU,肼苯哒嗪、粒细胞集落刺激因子G-CSF、头孢克洛、美满霉素米诺环素、青霉胺D、苯妥英、异维A酸和甲氨蝶吟。因存在未报道、未发表和/或未诊断的病例,所以以上10种药物可能未必是临床实践中引起血管炎发生率最高的药物。 药物引起的ANCA阳性小血管炎的临床表现与ANCA阳性的原发性小血管炎并无明显区别,既可以表现为单个脏器受累,也可以表现为多脏器受累。肺、肾受累多进展迅速,严重者可危及患者生命。 从服药开始到发生血管炎的间隔从数天到数年不等, 停用后症状会改善, 伴 ANCA滴度下降。与非药物相关的ANCA阳性血管炎相比, 皮肤损害、 关节炎、 浆膜腔炎症发生率较高, 但肾脏累及相对要少。,,3与肿瘤鉴别 实体瘤 淋巴源性肿瘤 骨髓源性(白血病),Sweet综合征,在 Sweet综合征中约有10-15 的患者有恶性肿瘤 ,其中近半数为急性髓细胞性 白血病 ,也有慢性髓细胞性 白血病 ,其他髓细胞增生性疾病 、和 T和B细胞瘤及实体瘤 最多为泌尿生殖道肿瘤等 ,以女性为多 ,多数发生于中年 ,伴肿瘤的 Sweet综合征患者可出现分化差的未成熟细胞 、贫血和血小板异常等症 ,也可 出现一些较严重的皮肤症状如粘膜损害 、水疱大疱和溃病性损害大部分并有皮肤外受累 ,特别是肌肉骨骼系统 。,荨麻疹,伴发恶性肿瘤少见, 但有过伴发水泡状 胎块, 何杰金病、胃癌、肺癌、卵巢癌, 直肠癌或宫颈癌的报告。肿瘤切除后症状可缓解。,多形红班,本病伴发恶性肿瘤的性质和来源不一,可为各种器官癌、网状内皮系统恶性肿瘤及白血病, 与伴发瘤的过程不完全相平行, 一,与肿瘤同时出现, 有认为出现多形红斑意味着肿瘤恶化或转移 二,在肿瘤经深层线照射一天后发病。,全身疹痒症,少数病人与恶性肿瘤的存在有关、经排除由药物、环境, 精神因素及肿瘤以外的内在疾患等原因的广泛而长期顽固不愈的全身瘙痒症, 应考虑伴发内部恶性肿瘤。何杰金病、白血病、覃样肉芽肿和胃、食道、支气管和前列腺癌肿都可能伴全身瘙痒。 在何杰金病, 瘙痒常持续并有灼热感常始于下肢下段以后波及下半身或周身。白血病的瘙痒较何杰金病轻, 亦呈持续性红皮病和其他肿瘤发生的瘙痒常始于双股、以后迅速累及肩胛、上肢和头皮, 常呈间歇性而真性红细胞增生症与多发性骨髓瘤时瘙痒较轻而短暂, 瘙痒可先于肿瘤多年。 引起瘙痒的原因可能是肿瘤细胞或细胞碎屑所引起的免疫反应, 肿瘤消除后瘙痒缓解。,红皮病,可为蕈样肉芽肿的表现, 或与淋巴瘤、白血病有关,也可与肺、食道、宫颈、乳腺、 前列腺、甲状腺癌或腹部肿瘤并存。,大疱性皮肤病,有报道寻常型天疱疮可见于何杰金病、胸腺瘤、肝癌等。红斑型天疱疮可合并支气管癌。疱疹样皮炎可合并淋巴瘤。妊娠疱疹可见于葡萄胎及生发细胞肿瘤。线状IgA皮病可合并淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病及膀胱、食道肿瘤等。但是,曾建英等在一组平行对照病例研究报告中称,在19902001年间住院的天疱疮92例中肿瘤发生率为6.52,类天疱疮60例中发生率为10,而皮肌炎174例患者中的肿瘤发生率为12.07。统计分析显示天疱疮、类天疱疮与恶性肿瘤的发生无肯定的相关性,而皮肌炎与恶性肿瘤有高度相关性。因而认为肿瘤患者发生大疱损害时应考虑除外PNP的可能性,而天疱疮或类天疱疮患者合并肿瘤可能不具有特异性。,,皮肤白血病的皮肤损害分为两种类型白血病的特异性皮肤损害(即皮肤白血病)。这是由于白血病的肿瘤细胞或其前体细胞浸润在表皮、真皮或皮下脂肪组织引起的病变。非特异性皮损与白血病相关联,但是这类损害也可见于其他内脏疾病。白血病患者发生皮肤白皙并常常提示预后较差,在几种白血病中发生皮肤白血病的发生率分别是急性髓性白血病(M1M7)10,慢性淋巴细胞白血病10,慢性髓性白血病4,慢性淋巴细胞白血病2。皮肤白血病的皮肤损害类型多种多样,其中最常见的是孤立或泛发的丘疹、结节或斑块,皮损早期表面多为肤色,随着病损的发展出现红色、鲜红色或褐色,皮损逐渐变大、融合形成较大的斑块,患者的皮损出现紫癜损害时提示伴有血小板减少。其他比较少见的皮疹有斑疹、脂膜炎、瘀点和瘀斑,偶见肿物、牙龈萎缩等。皮肤白血病在组织学上以及肿瘤细胞的免疫分型上与其骨髓标本的表型相一致,但是白血病分型应依据于骨髓和外周血检查结果,而非皮损分析。皮肤白血病通常在白血病确定诊断之后发生,只有在个别患者的皮肤白血病发生时其骨髓或外周血表现正常,其发生率不到10,绝大多数这类的患者在发生皮肤白血病之后一年内白血病发病。患者经过治疗病情缓解后一旦发现皮肤白血病损害则意味着白血病复发,此时必须进行骨髓检查确诊。白血病患者发生皮肤损害通常预后不佳,大部分患者在发病一年内死亡。白血病的非特异性皮疹可以与白血病有关,也可能发生在其他系统性疾病患者。皮损部位病理活检并不能发现白血病细胞浸润现象。临床上常见的疾病如Sweets病、坏疽性脓皮病等,此外经常可见的皮肤损害患有一些与血小板减少相关的皮疹,如瘀点和瘀斑、粘膜出血等。,实验室检查,1体内试验 (1)皮肤试验以皮内试验较常用,准确高。 (2)药物激发试验药疹消退一段时间后,内服试验剂量(一般为治疗量的1814或更小量),以探查可疑致敏药物。此试验仅适用于口服药物所致的较轻型药疹,同时疾病本身又要求必须使用该药治疗时(如抗结核药、抗癫痫药等),禁止应用于速发型变态反应性药疹和重型药疹患者。 2体外试验 体外试验安全性高,可选择嗜碱性粒细胞脱颗粒试验、放射变应原吸附试验、淋巴细胞转化试验、琼脂弥散试验等,但上述试验结果均不稳定。,五药疹的治疗,停用致敏药物 多饮水或补液,加速致敏药物排泄 减轻症状,控制炎症,1轻型药疹的治疗 抗组胺药物 糖皮质激素霜剂或软膏外用 全身给予中、小剂量糖皮质激素,必要时给予中等剂量泼尼松(3060mgd),皮损消退后可逐渐减量直至停药。,2重型药疹的治疗 包括DRESS、SJS和TEN,均需住院治疗。尤其是后两者,从患者人院之初就必须制定周密的治疗方案,防止各种并发症和继发感染,提高生存率,并使之不发生或减少后遗症。,早期给予大剂量糖皮质激素 维持有效循环血容量,维持水、电解质平衡 避免代谢性酸中毒和休克 皮肤和粘膜护理(口,眼,外阴) 防止继发感染 纠正肾功能 防止并发症和后遗症 鼓励患者尽早进食 鼓励患者尽早下地活动,糖皮质激素用量,一般可给氢化可的松300400mgd静滴,或用地塞米松1020mgd,分2次静滴,尽量在24小时内均衡给药;糖皮质激素如足量,病情应在35天内控制,如未满意控制应加大剂量(增加原剂量的1312);待皮损颜色转淡、无新发皮损、体温下降后可逐渐减量。,3大剂量静脉丙种球蛋白 对重型药疹有肯定的疗效,可与激素合用或单独使用 4环孢菌素A、细胞毒药物、血浆置换、免疫吸附和透析等方法,预防,(1)用药前应仔细询问药物过敏史,避免使用已知过敏药物或结构相似药物。 (2)应用青霉素、链霉素、血清制品、普鲁卡因等药物时应作皮试,皮试前还应备好急救药物,以应急需,皮试阳性者禁用该药。 (3)避免滥用药物,采取安全给药途径,对过敏体质者尽量选用致敏性较低的药物,尤应注意复方制剂中含有的已知过敏药物。 (4)注意药疹的早期症状,如突然出现瘙痒、红斑、发热等表现,应立即停用一切可疑药物并密切观察,已出现的表现应作妥善处理。 (5)将已知致敏药物记入患者病历首页或建立患者药物禁忌卡片,并嘱患者牢记,每次看病时应告知医师。,谢 谢,
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